Afrika saknar Ebola-utbrott

Anonim

Under utfallet från Ebola-utbrottet i Västafrika, som dödade mer än 11 ​​000 personer, var en av de frågor som ställdes av Världshälsoorganisationen (WHO) varför den inte reagerade snabbare. Den fyra månaders fördröjningen att fastställa orsaken till sjukdomen som utbröt i Guineas avlägsna Guéckédou-provins i december 2013 möjliggjorde det som kunde ha varit en lokaliserad händelse i en enda by som omvandlas till den senaste infektionssjukskrisen.

Det fanns en mängd olika orsaker till detta misslyckande, varav många diskuterades långsamt. Men under alla sammanbrott i struktur, process och kommunikation som blev alltför uppenbara i Västafrika i mitten av 2014 lurade ett enda grundläggande känt till alla virologer: Ebola var inte en västafrikansk sjukdom. Så varför skulle någon tro att det hade brutit där ute?

Den första patienten i det västafrikanska Ebola-utbrottet var Emile Ouamouno, en 18 månader gammal pojke. Han dog i Meliandou-byn, östra Guinea, den 6 december 2013, följt noga av sin syster, mor och mormor. När byutbrottet spred sig långsamt i hela provinsen under de veckor som följde, ansågs en rad hypoteser om dödsorsaken. Det var dysenteri, kolera eller tyfus eller till och med bara en riktigt dålig dos av malaria.

När de hemorragiska symtomen - blödning från munnen, näsan och andra öppningar - märktes i vissa fall, blev Lassa feber en annan potentiell förklaring. Lassa är trots allt ganska vanligt i Guinea - och symptomen tycktes passa. Förutom naturligtvis för den ganska höga dödsgraden. Kanske var Lassa bara särskilt intensiv den säsongen.

Det var bara i mitten av mars 2014, när alla rimliga hypoteser hade beaktats och avvisats, att lagen från Médecins Sans Frontières och Guineas hälsovårdsministerium anlände till Meliandou-byn för att undersöka den orimliga hypotesen och beställa provningen av prover för Ebola. Som vi alla vet kom de tillbaka positivt. Det otänkbara hade hänt, medan de medicinska myndigheterna hade vägrade att tänka på det. Och sämre än det, då hade utbrottet spridit sig genom de regionala sjukhusen i Guéckédou och Macenta, hade nått de slående shantybyerna i Guinea huvudstad Conakry och de första fallen hade redan noterats i Liberia grannlandet i söder -öster.

Och så utvecklades en ny konsensus om Ebola. En freaköverföring av sjukdomen, eventuellt genom migrering av fruktfladder, till ett område där det aldrig tidigare hade sett, hade blindade diagnostiska ansträngningar som med rätta hade koncentrerat sig på mer troliga orsaker. Medicinska läroböcker behövs omskrivning för att inkludera det nya faktumet att Ebola hade dykt upp för första gången i Västafrika i slutet av 2013 och att vi nu helt har reviderat vår uppfattning om riskzonen för Ebola i Afrika. Gå till någon virologi eller mikrobiologi konferens dessa dagar och du är ansvarig för att höra något mycket liknande. Det finns bara ett problem - det är inte sant.

För att förstå varför måste vi titta närmare på flera frågor. Dessa inkluderar hur Ebola virus sjukdom (EVD) diagnostiseras samt tvister om hur man upptäcker en överlevande av EVD långt efter ett utbrott har slutat och mångfalden av virus som kan orsaka EVD. Vi måste också överväga den skugga som Guineas första president, en av Afrikas minst förutsägbara, men mest eftergivliga autocrat, Ahmed Sékou Touré, avgjorde.

Var och en av dessa gav ett litet bidrag till den mottagna visdomen att EVD endast är en sjukdom i Centralafrika. När den mottagit visdom blev ett "faktum" och in i de medicinska läroböckerna blev det rimligt för en läkare att fördröja att beställa ett Ebola-test, även när människor döde runt om en hemorragisk feber.

Men utanför läroböckerna - i den tyngre tropiska virologi litteraturen, i bush-doktorns anteckningsböcker och i de geopolitiska manövreringarna av kalla krigsdiktatörerna - lämnade Ebola sina fotavtryck över ett mycket bredare område i Afrika. Hur Ebola studerades, hur resultaten av dessa studier tolkades - särskilt vid en tidpunkt för teknologisk övergång på diagnostikområdet - och hur vissa av dessa resultat var täckta hade en direkt och negativ inverkan på vår beredskap för framtida utbrott. Som ett resultat dödade 11 000 människor.

Konstigt nytt virus

EVD uppträdde först 1976, i byn Yambuku i norra delen av det som hade varit Belgiens Kongo i koloniala tider, sedan Demokratiska republiken Kongo på 1960-talet, men som vid 1970-talet hade bytt namn till Zaire av en annan av Afrikas flambojanta despoter, Mobutu Sese Sékou. Ett av legitimerna i Zaires koloniala förflutna var förekomsten av ett fälthospital i Yambuku, som drivs av en order av belgiska missionärer. Och det var till det sjukhuset att det första fallet kom fram, en skollärare som hade blivit sjuk efter att ha tagit sin klass på en resa ner till Ebolafloden. När den olyckliga mannen började dö av blödning och uttorkning, försökte sjuksköterskor att rädda sitt liv genom att ge honom en injektion av anti-malariagruppen klorokin. Vi vet inte säkert vad som hände med nålen som användes, men sannolikheten är att den användes igen utan ordentlig sterilisering på andra patienter i Yambuku-sjukhuset. Snart blev ett enda fall dussintals.

Personer som anlände till sjukhuset för mer rutinbehandling var också infekterade och tog sjukdomen i det omgivande området. Vid tiden då utbrottet dog där nere hade det varit nästan 300 dödsfall, inklusive de flesta sjukhuspersonalen. I slutändan erhölls ett blodprov från en döende sjuksköterska med namnet Mayinga. Ferjerade tillbaka till Antwerpen i Belgien för analys, Mayinga blod gav en helt ny typ av patogen, ett konstigt utseende virus, maskliknande i utseende. Detta filovirus (familjebeteckningen baseras på dess trådformiga struktur) klassificerades som Zaire-ebolavirusstammen Mayinga, med hänvisning till ursprungslandet, floden där den olyckliga läraren eventuellt plockade upp den och sjuksköterskan från vilken viruset isolerades.

Under de närmaste 20 åren slog EVD sporadiskt över Zaire och några omgivande länder. Det blev uppenbart att EVD kan orsakas av mer än en typ av virus. Utbrott öster om Kongo Basin orsakades inte av det klassiska Zaire-ebolaviruset, utan av Sudan ebolavirus. Ett annat filovirus, Marburg, befanns vara en något mer avlägsen släkting. Alla tre hade potential att generera snabba epidemier med hög dödlighet, även om ingen hade ganska omfattningen av det första sjukhusutbrottet i Yambuku. När åren gick, identifierades andra - Bundibugyo ebolavirus i Uganda, Tai Forest ebolavirus från ett enda mänskligt fall i Elfenbenskusten (fortfarande den enda isoleringen av den här arten) och Reston ebolavirus, en asiatisk variant hittills hittad endast hos apor.

Virologer började genast undra, var kommer den här saken från? Är det verkligen nytt? Var 1976 verkligen det första EVD-utbrottet, eller bara den första vi har märkt? De frågade inte bara denna fråga om Ebola. Några år efter det första utseendet på EVD började AIDS att få sin närvaro i Nordamerika och Europa. Det lärde sig snart att AIDS-epidemin i väst var dvärgad av omfattningen av aids i Afrika, där miljoner redan smittats. Kan det vara att EVD, AIDS och eventuellt många andra allvarliga virusinfektioner hade cirkulerats i Afrika under medicinsk radar i årtionden?

Och så kom det att virologer satte sig i avlägsna områden på den kontinenten och korsade dem under 1980-talet för att försöka svara på denna fråga. Deras uppgift var att hitta överlevande av oupptäckta EVD-utbrott från det förflutna, och deras huvudsakliga undersökningsverktyg var "indirekt immunofluorescensanalys" (IIA), en metod som innebar att man släppte en stift av blod från en volontär på en mikroskopdia som hade varit belagd med torkade virusinfekterade celler. Om volontären hade antikroppar mot det aktuella viruset, skulle cellerna lysa under ett fluorescerande ljus. Detta resultat innebar att volontören hade överlevt ett möte med det viruset tidigare.

Allt som behövdes för att utföra en sådan "serosurvey" (en undersökning av personer som hade smittats med EVD) var en låda med diagnostiska diabilder, ett bärbart mikroskop med en fluorescerande lampa, ett batteri eller en liten generator för att driva den, en svart filt för att göra fluorescensen mer synlig i afrikansk solsken och några disponibla tillbehör för blodprovtagning. Serosurveys prolifererade och för Ebola var resultaten slående. Congo Basin-zonen inom vilken bekräftat EVD-utbrott hade registrerats var beläget inom ett mycket bredare område där människor visade distinkta antikroppspor av Ebola som passerat (se karta nedan). Några av serosurveysna gjorde direkta förslag om tidigare epidemier. En forskningsgrupp identifierade ett misstänkt Ebola-liknande utbrott i Etiopien i början av 1960-talet, som hade lämnat sina spår i etiopiernas antikroppar men som tidigare hade klassificerats som gul feber, en annan av Afrikas ökända infektionssjukdomar.

ELISA - "guldstandarden"

I början av 1990-talet hade IIA serosurveys börjat gå ur mode. Enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA) var en ny teknik för att ge rena och kvantitativa mätningar av antikroppsnivåer. IIA kom att betraktas som föråldrad, ungefärlig och opålitlig. Det kritiserades särskilt för sin tendens att framställa falska positiva resultat trots att många av IIA-serosurveyförfattarna tog stora smärtor med hjälp av olika smarta tekniker för att visa att deras resultat var riktiga positiva.

ELISA blev guldstandarden på fältet, men det hade en stor nackdel: det behövdes stora specialmaskiner för att utföra det, liksom datorer, kylskåp och frysskåp. Kort sagt, det kunde bara göras i ett modernt fullt utrustat forskningslaboratorium, varav det var enbart handfull i Afrika. Gammeldags IIA tog forskarna ut till byarna, men ELISA behövde blod att skickas från byarna tillbaka till ett labb som så ofta på andra sidan kontinenten - eller till och med utomlands. Vår serosurvey kunskap om Ebolas förflutna slutade helt enkelt växa, och de IIA-resultat som fanns i litteraturen blev föremål för tvivel eller till och med uppsägning.

En av de första ELISA-baserade Ebola serosurveysen utfördes i Guinea 1987. Dessa prover hade hållits i frysar i fem år, som samlats under ett utbrott av en mystisk sjukdom i det landet 1982. Resultaten av analysen var positiva, vilket innebar att Ebola hade besökt Guinea 1982.

Under 2014 intervjuades Dr Cellou Baldé, en ledamot av det guineansk-ryska laget för att undersöka 1982-utbrottet vid den tiden och därefter en medförfattare av 1987 års papper, intervjuades av en guineansk tidning. Baldé beskrev hur det hade varit ett stort politiskt tryck för att minska 1982-utbrottet. Trots att de kliniska beskrivningarna av hemorragisk feber vid den tiden starkt innebar att EVD var närvarande i Guinea var det sista som Sékou Touré ville ha en internationell nyhetshistoria om Ebola i Guinea. I Baldés ord: "President Sékou Touré ville helt enkelt inte höra om det."

Sékou Touré var en av de stora överlevande i det kalla kriget i Afrika. Efter att ha framgångsrikt lett till facklig agitation mot franska kolonialstyrelsen fortsatte han att bli Guineas första president och placerade sig ursprungligen som en allierad i Sovjetunionen och Kuba. Men han rör sig gradvis vidare till vänster och identifierar närmare med maoismen och Kina. Tidpunkten var dålig. Mao Zedong dog 1976 och Kina återtog sig från det kalla krigets arena. Vänster utan en supermaktförbund förändrade Sékou Touré plötsligt den politiska riktningen. Om den kommunistiska blocket inte kunde leverera vad han behövde, skulle kapitalismen behöva.

Nästan över natten Guinea blev en allierad i väst - och regeringen började göra stora övertag för att locka utländska investeringar. Men investerare ville ha stabilitet och säkerhet, så Ebola kunde inte ses att vara närvarande i Guinea. Blodproverna gick in i frysen och utbrottens medicinska rapporter till ett låst arkivskåp. Endast 1987, tre år efter Sékou Tourés död, kunde proven analyseras och publiceras.

Paranoid Kallkrigsöverdrag uppe i tiden, det fanns andra bevis på Ebola i Västafrika före 2014. Under IIA-eran hade en annan studie från 1982 upptäckt individer med antikroppar mot Ebola i Liberia. Det drabbades också av EVD 2014. Mer nyligen, laboratorier som inrättades i det tredje landet i det västerländska utbrottet 2014, Sierra Leone, för att skärpa efter Lassa feber, vilket orsakar en mildare sjukdom med många likheter med EVD, hade också börjat screening för Ebola med hjälp av ELISA-tekniken. I prover från Sierra Leone samlade från 2006-2014 upptäcktes antikroppar mot Ebola.

Antingen Ebola själv eller något nära relaterat till det verkar ha cirkulerat i stor utsträckning över ett stort område i Afrika, trots att erkända EVD-utbrott var begränsade till Kongo-området och omgivande områden fram till 2014. Allt detta hade fastställts före väst Afrikanska epidemin, men tanken att Ebola skulle kunna vara närvarande utöver sin läroboksserie var inte allmänt realiserad, även bland forskare.

Varning för framtiden

Vilka var orsakerna till denna blinda plats? En del av förklaringen kan hittas i forskarnas naturliga skepticism. Om det finns ett bekräftat EVD-utbrott har Ebola utan tvekan varit där - och levande virus har isolerats från patienter i de flesta av dessa utbrott. Detta är det svåra beviset. Men serosurveyresultatet - även om det inte var möjligt att slutgiltigt visa närvaron av Ebola själv, utan snarare bara av antikroppar mot Ebola hos överlevande individer - blev för snabbt avskedad som andrahandsbevis.

Det finns tydliga spår av någonting - kanske en av de fyra kända EVD-orsakande ebolavirerna, eller kanske en oupptäckt nära släkting - infekterar människor över ett större område i Afrika, från Etiopien i norr till Zimbabwe i söder, från Kenya i öst till Sierra Leone i väster. Vad det kan vara är öppet för diskussion.

Kanske de fyra kända EVD-orsakande ebolavirerna (Zaire, Sudan, Bundibugyo och Tai Forest) kanske inte alltid ger en fullblåst EVD. Med andra ord kan utbrott variera i intensitet och vi känner bara till EVD-utbrott i den mer extrema änden av skalan. Kanske finns det andra oupptäckta medlemmar av filovirusfamiljen (som också innehåller de dödliga Marburg-virusen), nära nog den verkliga saken att ett möte med dem kommer att generera antikroppar hos överlevande som ger en ELISA- eller IIA-signal som ser ut som Ebola. Kanske är problemet inte allvarligt men storlek. Om de flesta EVD-utbrott är mycket små och i isolerade områden (som det senaste 2017-utbrottet i Kongo med bara åtta fall och fyra dödsfall), kanske de inte märks.

Vad serosurveys säger till oss, tjänar de som en varning för framtiden. Skepticism kring giltigheten av antika 1980-talets IIA-metoder kvarstår, men åtminstone ett av de områden där serosurveys uppvisade antikroppar har nu också varit genom ett fullständigt EVD-utbrott - och det utbrottet var en oöverträffad förödelse.

Den accepterade visdomen är att vi sedan 2014 inte längre kan hävda att vi vet var Ebola finns på grundval av tidigare EVD-utbrottsfördelning ensam. Men vi skulle aldrig kunna hävda det när som helst. Även Sékou Tourés undertryckande av nyheterna om utbrottet 1982 i Guinea var i slutändan ett misslyckande. Och där diktatorn misslyckades, avslutade det vetenskapliga arbetet jobbet genom att lämna resultaten olästa, avskedade eller ignorerade i 27 år - tills 2014 kom Ebola äntligen tillbaka.